Quando a negativa de cirurgia é ilegal
As operadoras de plano de saúde são obrigadas a cobrir todos os procedimentos previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. Quando uma cirurgia indicada pelo médico está prevista nesse rol e o plano nega cobertura, a negativa é ilegal e pode ser contestada. Mas existem situações mais complexas, como procedimentos não listados no rol mas com respaldo científico comprovado, cirurgias indicadas por médico credenciado que o plano nega por critérios internos não previstos em contrato, e negativas baseadas em alegação de carência em situações de urgência ou emergência em que a carência não pode ser aplicada. Cada situação exige análise específica do contrato, do motivo da negativa e da legislação aplicável.
A urgência como fator determinante
Quando a cirurgia negada é urgente ou envolve risco à vida ou à integridade física do paciente, existem mecanismos jurídicos para buscar a autorização de forma acelerada. A tutela de urgência, quando bem fundamentada com documentação médica adequada demonstrando a necessidade e a urgência do procedimento, pode resultar em ordem judicial que obriga o plano a autorizar a cirurgia em prazo muito curto. A eficácia dessa medida depende diretamente da qualidade técnica da documentação médica apresentada e da fundamentação jurídica do pedido, elementos que exigem conhecimento especializado para serem corretamente articulados.
Documentação necessária para contestar
Para contestar a negativa de cirurgia, seja pela via administrativa ou pela judicial, a força do caso está na documentação médica e na prova da recusa. Não basta juntar papéis: o relatório do médico assistente precisa ser construído de forma a demonstrar a necessidade e a urgência do procedimento nos termos que o Judiciário reconhece, e a negativa da operadora precisa estar formalizada da maneira correta, o que muitas vezes exige saber exigi-la, já que os planos costumam recusar apenas verbalmente ou por mensagens evasivas.
A qualidade e a articulação desse conjunto influenciam diretamente as chances e a velocidade da decisão, especialmente nos pedidos de urgência. É por isso que a orientação jurídica deve entrar antes de reunir e protocolar qualquer coisa: um caso montado tecnicamente desde o início evita indeferimentos e retrabalho num momento em que o paciente não tem tempo a perder.
O que fazer agora
Se o seu plano de saúde negou uma cirurgia indicada pelo seu médico, cada dia de espera pode agravar sua condição de saúde. A análise do motivo da negativa, do seu contrato e da documentação médica disponível é o ponto de partida para definir a estratégia mais adequada. Use o botão de WhatsApp abaixo para conversar com o Dr. Michel Rocha sobre a sua situação com urgência.