Exames cobertos e critérios de negativa
Os planos de saúde são obrigados a cobrir os exames previstos no rol de procedimentos da ANS quando indicados pelo médico para fins diagnósticos ou de acompanhamento de condições já diagnosticadas. As negativas costumam ocorrer por diferentes motivos, como alegação de que o exame não tem indicação clínica adequada segundo critérios internos da operadora, exigência de realização de exames anteriores antes de autorizar o que foi solicitado, ou alegação de que o exame é experimental. Em todos esses casos, quando o médico tem indicação clínica fundamentada, a negativa pode ser contestada. A situação mais grave é quando a negativa atrasa o diagnóstico de uma doença grave, o que pode gerar responsabilidade adicional para a operadora pelos danos causados pelo atraso.
A interferência do plano na decisão médica
Um aspecto recorrente nos conflitos sobre negativa de exames é a tentativa das operadoras de substituir o julgamento clínico do médico que acompanha o paciente por critérios de auditoria interna da própria operadora. Quando um médico credenciado indica um exame com fundamentação clínica e o plano nega com base em critérios que contradizem essa indicação, há uma interferência indevida na relação médico-paciente que os tribunais têm reconhecido como irregular em determinadas situações. Cada caso exige análise das circunstâncias específicas para determinar se essa interferência configura irregularidade contestável.
Quando a negativa causa dano ao paciente
Quando a negativa de exame resulta em atraso no diagnóstico de uma doença grave, com consequências concretas para o tratamento e o prognóstico do paciente, é possível buscar, além do exame em si, indenização pelos danos causados pelo atraso. Essa situação exige prova do nexo causal entre a negativa do plano e os danos sofridos, o que é tecnicamente mais complexo mas tem precedentes favoráveis nos tribunais. A documentação médica que demonstre como o atraso no diagnóstico afetou as condições de saúde do paciente é fundamental para esse tipo de demanda.
O que fazer agora
Se o seu plano de saúde negou um exame indicado pelo seu médico, não espere para agir, especialmente quando há suspeita de doença grave. Reúna a solicitação do médico, o documento de negativa do plano e os exames anteriores disponíveis. Use o botão de WhatsApp abaixo para conversar com o Dr. Michel Rocha sobre a sua situação.