O que é carência e seus limites legais
A carência é o período inicial após a contratação do plano durante o qual determinados procedimentos ainda não estão cobertos. Ela existe para evitar que pessoas contratem o plano apenas quando já sabem que precisarão de um procedimento caro. No entanto, a legislação que regula os planos de saúde estabelece que, para situações de urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas, independentemente da carência contratual para o procedimento em questão. Isso significa que, mesmo que o contrato preveja 180 dias ou dois anos de carência para determinada cirurgia, em caso de urgência ou emergência, o plano é obrigado a cobrir o atendimento após as primeiras 24 horas de vigência do contrato.
A definição de urgência e emergência
O ponto de conflito mais comum nessa situação é a definição de o que constitui urgência ou emergência. A operadora frequentemente contesta o enquadramento da situação como urgência para tentar aplicar o período de carência maior. A legislação define emergência como situação que implica risco imediato à vida ou sofrimento intenso, e urgência como situação decorrente de acidente ou complicação do estado de saúde que exija atendimento imediato. Quando há divergência entre o entendimento do médico que atendeu o paciente e o da operadora, a posição do profissional de saúde presente no momento do atendimento tem peso significativo na análise judicial.
Quando o plano é novo mas a doença é preexistente
Outra situação complexa é quando o beneficiário tem uma doença que existia antes da contratação do plano e precisa de atendimento relacionado a ela durante o período de carência. A legislação permite que a operadora aplique carência maior para doenças preexistentes declaradas, mas a forma como essa carência é aplicada tem limitações, especialmente em situações de urgência. Quando a doença preexistente não foi declarada pelo beneficiário porque ele não a conhecia, ou quando a operadora não realizou a avaliação de saúde adequada antes da contratação, as regras de carência por doença preexistente podem ser contestadas.
O que fazer agora
Se o seu plano de saúde está alegando carência para negar atendimento em uma situação que você considera urgência ou emergência, cada minuto pode ser importante para sua saúde. Use o botão de WhatsApp abaixo para conversar com o Dr. Michel Rocha com urgência máxima.